دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 9
مقایسه اثر ونلافاکسین و متیل فنیدیت در درمان اختلال کمبود توجه - بیش فعالی درکودکان
دکتر محبوبه فیروزکوهی مقدم،* دکتر فریبا عربگل،** سپیده راجزی،*** دکتر جمال شمس ****
* دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی زاهدان، دانشکده پزشکی، گروه روانپزشکی
** مرکز تحقیقات علوم رفتاری دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی
*** دانشجوی کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی، گروه روانپزشکی
**** مرکز تحقیات علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی
مقدمهاختلال کمبود توجه – بیش فعالی (ADHD) به عنوان شایع ترین اختلال روانپزشکی در کودکان و نوجوانان شناخته شده است. شیوع اختلال 12-5 درصد در کودکان سن مدرسه تخمین زده شده است.(1) این اختلال می‌تواند از کودکی تا بزرگسالی تداوم داشته باشد و علائم و نقصهای متعددی در حوزه های توجه، فعالیت و تکانشگری از خود به‌جا می‌گذارد. با توجه به شیوع، عوارض و آثار گسترده، درمان و کاهش علائم این بیماری ضروری و حیاتی میباشد. (1) اگرچه پاتوفیزیولوژی دقیق و مکانیسم دقیق اختلال مشخص نمی باشد، اما شواهد زیادی وجود دارد مبنی بر این که بی نظمی آمینهای بیوژنیک خصوصاً نوراپی نفرین و دوپامین در پاتوفیزیولوژی ADHD نقش دارد. به همین دلیل داروها این نوروترانسمیترها در درمان کودکان ADHD پیشنهاد شده است.
استیمولانت‌هایی مثل متیل فنیدیت و آمفتامین درمانهای خط اول در ADHD محسوب می شوند. علیرغم اینکه کارآئی و کم‌خطر بودن استیمولانت‌ها به خوبی اثبات شده است اما به دلایل متعدد، جستجو برای درمانهای جایگزین ضروری میباشد(2). از جمله این دلایل می توان به مواردی مانند عدم پاسخدهی حدود 20 تا 30 درصد کودکان به متیل فنیدیت، احتمال بالقوه برای سوء مصرف آن و لزوم مصرف حداقل یک دوز از آن در مدرسه اشاره نمود. از طرف دیگر، متیل فنیدیت به عنوان یک داروی کنترل شده در میان مردم با استیگما همراه می باشد. این دارو به دلیل وجود عوارض جانبی همانند کاهش اشتها و وزن در بعضی کودکان تحمل نمی شود. (3،2)
نشان داده شده است که داروهایی که در انتقال عصبی نورآدرنرژیک مغز دخالت دارند می توانند در درمان ADHD مفید واقع شوند. بسیاری از داروهای ضد افسردگی، که با مکانیسم مهار سیستم نوراپی نفرین و سرتونین عمل می کنند از این جمله اند.(5،4) داروهای ضد افسردگی را می توان درعدم پاسخ و یا عوارض جانبی شدیدو قطع درمان با محرک ها مورد استفاده قرار داد. داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای مانند دزیپرامین که قدرت انتخاب نسبتاً بالایی علیه جذب نورونی نوراپی نفرین دارند در کنترل مشکلات رفتاری و بهبود اختلال شناختی مرتبط با ADHD موثرند اما به دلیل عوارض جانبی بالقوه مهلک کمتر مورد استفاده قرار می گیرند.(6 ،4)
ونلافاکسین یک داروی مهار کننده نور اپی نفرین و سروتونین می باشد که در درمان اختلالات اضطرابی و افسردگی کاربرد دارد.مطالعات نشان داده اند که این دارو در ADHD بالغین موثربوده است.(9-7) هر چند مطالعات انجام شده با ونلافاکسین در کودکان و نوجوانان بسیار محدود میباشد اما با توجه به نقش نوروترانسمیتر نوراپی نفرین و سروتونین در فرایندکنترل توجه و فعالیت، اثرات مشابه این دارو با ضد افسردگی های سه حلقه ای و عوارض جانبی ناچیز در مقایسه با آنها به‌نظر می‌رسد که ونلافاکسین بتواند انتخابی مفید در درمان ADHD کودکان و نوجوانان باشد(12-10) با توجه به محدودیت مطالعات در این زمینه و اینکه تاکنون تنها دو مطالعه بالینی درمورد تأثیر این دارو در درمان ADHD کودکان و نوجوانان انجام شده است.(10،1) این پژوهش به منظور مقایسه اثر ونلافاکسین با داروی استاندارد متیل فنیدیت انجام شد.
روش کار
این کارآزمایی بالینی دو سو کور در سال 1386 در کودکان 6 تا12 سال مبتلا به اختلال ADHD انجام شد. نمونه‌ها از بیماران مراجعه کننده به کلینیک سرپایی در بیمارستان امام حسین(ع) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، به روش نمونه‌گیری آسان (Conventional) انتخاب شدند.
نمونه‌هایی وارد مطالعه می شدند که علاوه بر شرط سنی، براساس ADHD Rating Scale حداقل نمره 20 که نشانه ابتلا به ADHD بود را کسب می کردند. کودکانی که مبتلا به عقب ماندگی ذهنی، بیماری قلبی، تیروئید، فشار خون بالا، مشکلات کبدی و کلیوی، بیماریهای روانپزشکی شدید مثل اسکیزوفرنی و اختلال خلقی بودند یا مصرف داروهای سایکوتروپ در طی دو هفته قبل داشتند از مطالعه خارج شدند.
مقیاس درجه بندی ADHD، فرم والد ومعلم ( (Teacher and parent ADHD rating scale بودکه به طور گسترده ای در کودکان سن مدرسه استفاده شده است.این پرسشنامه دارای 14 ایتم می باشد که نمره گذاری آن در 4 سطح می باشد (0=هرگز،1=فقط کمی، 2= کمی زیاد، 3= خیلی زیاد). 8 ایتم آن علائم پر تحرکی -تکانشگری را می سنجد و 6 ایتم دیگر نیز اختلال توجه را می سنجد.حداقل نمره صفر و حداکثر نمره بدست آمده 42 می باشد. در مطالعه حاضر این پرسشنامه برای بدست آوردن معیار ورود به مطالعه (نمره حداقل 20)، ارزیابی شدت علائم در هر ویزیت و پاسخ به درمان در دو گروه مورد استفاده قرار گرفته است
با استفاده از فرمول برآورد حجم نمونه برای آزمون تفاوت دو گروه و با در نظر گرفتن احتمال خطای نوع اول 05/0 و احتمال خطای نوع دوم 20%، حجم نمونه در هر گروه 18 نفر محاسبه شد. لذا یک گروه تحت درمان با ونلافاکسین و یک گروه تحت درمان با متیل فنیدیت قرار گرفتند.افراد بر اساس شماره های زوج و فرد به دو گروه درمانی به طور تصادفی تقسیم می شدند.
ADHD براساس معیارهای DSM IV و ADHD-Rating Scale توسط دو روانپزشک تشخیص داده می‌شد و پس از اخذ رضایت نامه کتبی از والدین، بیمار وارد مطالعه می‌گردید. قبل از شروع دارو معاینه فیزیکی و اندازه‌گیری وزن و فشار خون انجام می‌شد. ونلافاکسین با دوز mg/d 75/18 شروع و سپس دوز دارو در طی 2 هفته اول درمان به میزان mg/d 5/37 (در طی 2 نوبت روزانه) رسانیده می شد. درصورت عدم تغییر علائم و یا عدم وجود عوارض دارویی شدید دوز دارو در شروع هفته سوم و در ابتدای هفته پنجم نیز به همین ترتیب افزایش می یافت و نهایتا تا پایان هفته ششم دوز نهایی ونلافاکسین (mg/d 75 )ثابت باقی می ماند.(8،7) متیل فنیدیت با دوز 5 میلی گرم/ در روز، شروع و در عرض یک هفته به mg/d 10 رسانده می‌شدو سپس دوز دارو مانند ونلافاکسین در هر ویزیت تادوز نهایی mg/d 20 افزایش می یافت در صورت ایجاد عارضه شدید دارویی قبل از دو هفته اول بیمار از مطالعه خارج وبیمار دیگری جایگزین می شد. مقیاس های ارزیابی عبارت بودند از: مقیاس درجه بندی ADHD فرم والد و معلم و پرسشنامه عوارض دارویی (که با توجه به عوارض ذکر شده برای ونلافاکسین و متیل فنیدیت در مطالعات قبلی توسط محقق ساخته شد).(13) برای دو سو کور نمودن مطالعه، والدین از داروی کودک آگاهی نداشتند و ازدو نفر روانپزشک یک نفر مسؤل تنظیم دوز و یک نفر مسؤل نظارت بر پرکردن پرسشنامه ها بودند وبه نوع دارو نیزآگاهی نداشتند.همه بیماران در هفته دوم، چهارم و ششم درمان با مقیاس درجه بندی ADHD فرم والدین و معلمین پیگیری شدند. پاسخ به درمان کاهش بیش از 25درصد در میانگین شاخص نمره مقیاس درجه بندی ADHD تعریف شد. عوارض داروئی بر اساس چک لیست مربوطه ارزیابی می‌شد. طول مدت تجویز دارو شش هفته بود. برای آنالیز داده ها از آزمون های -test t، Chi-square، measure ANOVA Repeated (post hoc) ونرم افزار SPSS 15 و در سطح معناداری5 0/0استفاده شد.
یافته ها
از کل 40 نفری که وارد مطالعه شدند37 نفر تا انتهای مطالعه درمان را ادامه دادند. 18 نفر ونلافاکسین و 19 نفر متیل فنیدیت دریافت نمودند. در گروه متیل فنیدیت 1 نفر( به دلیل بدتر شدن علائم در هفته اول) و در گروه ونلافاکسین 2 نفر (1نفر به دلیل تهوع شدید در روز دوم درمان و1 نفر به دلیل عدم پذیرش دارو از طرف پدر) درمان را قطع کردند. در گروه کودکان دریافت کننده ونلافاکسین 14 نفر پسر و 4 نفر دختر بودند. در گروه کودکانی که متیل فنیدیت دریافت نموده بودند 12 نفر پسر و 7 نفر دختر بودند. توزیع جنسی نمونه ها در دو گروه با یک دیگر تفاوت معناداری نداشت (331/0P=). میانگین سنی دو گروه نیز با یک دیگر تفاوت معناداری نداشت (51/0(P=. دو گروه در ابتدای مطالعه از نظر وزنی نیز با یکدیگر تفاوت معناداری نداشتند) 794/0(P=. (جدول 1)
جدول(1): ویژگی‌های اولیه
گروه درمانی
متغیر
ونلافاکسین
متیل فنیدیت
P
جنس:
دختر
4(22.2%)
7(8/36%)
331/.
پسر
14(77.8%)
12(2/63%)
سن (میانگین± انحراف معیار)
5/1±3/8
4/1±5/8
51/0
میانگین وزن ابتدائی (کیلوگرم)
6/19
7/19
791/0
نوع ADHD
ترکیبی
15(5/83%)
17(5/89%)
-
کم توجه
3(5/16%)
2(5/10%)
میانگین و انحراف معیار نمرات مقیاس درجه بندی ADHD والدین و معلمان در زمانهای مختلف مطالعه در دو گروه درمانی در جدول 2 نشان داده شده است. آزمون T مستقل برای مقایسه نمرات پایه مقیاس درجه بندی ADHD والد و معلم در دو گروه درمانی انجام شد ونمرات بر اساس نظر والدین )059/0P= ) و معلمان )1/0P=) تفاوت معناداری در دو گروه با هم نداشت. تحلیل واریانس دو طرفه با اندازه گیری های تکراری ) (ANOVA Repeated measure برای مقایسه نمرات مقیاس درجه بندی ADHD فرم والد و معلم در دو گروه درمانی مورد استفاده قرار گرفت.
نتایج آزمون برای مقایسه تغییرات چهار سطح ( قبل، هفته دوم، چهارم وششم درمان) در گروه متیل فنیدیت بر اساس مقیاس اندازه گیری ADHD فرم والد و معلم پس از 6 هفته درمان معنادار بود) 0001/0.(P= بررسی مقایسه ای تغییرات چهار سطح (قبل، هفته دوم، چهارم وششم درمان) در گروه ونلافاکسین نیز بر اساس مقیاس اندازه گیری ADHD فرم والد و فرم معلم پس از 6 هفته درمان معنادار بود) 0001/0(P=. با استفاده از آزمونهای تعقیبی (post hoc)، بررسی دو به دوی میانگین ها در هفته های مختلف درمان به تفکیک گروه درمانی بر اساس مقیاس اندازه گیری ADHD فرم والد و معلم انجام شد و نتایج نشان داد که در گروه متیل فنیدیت بر اساس مقیاس اندازه گیری ADHD فرم والد تغییرات میانگین نمره در هفته صفر با هفته های 2، 4 و 6، هفته 2 با هفته های 4 و6، و هفته 4 با هفته 6 معنادار بود.) 001/0(P= در گروه متیل فنیدیت بر اساس مقیاس اندازه گیری ADHD فرم معلم نیز تغییرات میانگین نمره در هفته صفر با هفته های2، 4 و 6، هفته 2 با هفته های 4 و 6، و هفته 4با هفته 6 معنادار بود) 001/0(P
در جدول شماره 3 تعداد افرادی که پاسخ درمانی داشتند مشخص شده است. در پایان مطالعه، در گروه ونلافاکسین 10 نفر بر اساس نظر معلمان و 12 نفر براساس نظر والدین بدون پاسخ بودند و در گروه متیل فنیدیت نیز یک نفر بدون پاسخ بود. عوارض جانبی دارویی در دو گروه به کمک فهرست عوارض جانبی بررسی گردید.شایع ترین عوارض در گروه ونلافاکسین به ترتیب تهوع (7 نفر)، خواب آلودگی (5 نفر)، خشکی دهان (5 نفر)، سرگیجه (3 نفر)، استفراغ، اضطراب، تحریک پذیری، اشکال در خواب، خستگی، یبوست، نفخ و خمیازه کشیدن بود.
جدول 2- میانگین و انحراف معیار نمرات مقیاس درجه بندی ADHD والد و معلم در زمانهای مختلف ارزیابی در دو گروه درمانی
گروه درمانی
مقیاس درجه بندی ADHD
متیل فنیدیت
ونلافاکسین
فرم والد
هفته 0
795/4 ± 89/28
329/4 ± 3/37
هفته 2
368/2 ± 95/19
304/4 ± 94/34
هفته 4
427/2 ± 00/17
839/3 ± 17/33
هفته6
427/2 ± 11/13
193/4 ± 94/21
