فرمت فایل :powerpoint تعداد صفحات ۳۴ صفحه
بخشی از اسلایدها:
عوامل تاثیرگذار:
این عوامل، تاثیر گذار بر عملکرد افرادی هستند که وظیفه مراقبت بیماران را بعهده دارند که باعث بروز دو دسته مشکل می شوند:
.1مشکلات همراه با مراقبت درمان(CDP)
Care Delivery Problems(وابسته به عرضه مستقیم خدمات)
.2مشکلات همراه با سرویس های خدمات (SDP)
Service Delivey Pnoblems
علل:
علل تقریبی (سطحی یا واضح)
Proximate (Superficial or obvious) causes
علل ریشه ای (عللی که منجر به علل تقریبی می شود)
Root Cause(s)
علت ریشه ای اساسی ترین عامل یا عوامل سببی است که در صورت اصلاح یا حذف آن ، از رخ دادن مجدد شرایط ، مانند خطا در انجام یک روش جلوگیری می شود.
فرایند تحلیل:
شروع فرایند
جمع آوری و نگاشت اطلاعات و تعریف رویداد
شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات
تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای
شناسایی استراتژی های کاهش خطر و ارائه راه حل
استقراراستراتژیها و اجرای راه حل
ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته
گزارش
تشکیل تیم
3-4 نفر
مستقل
بین رشته ای
ماهر و آموزش دیده
از افراد نزدیک به رویداد
قدرت تصمیم گیری
تعریف رویداد
اتفاق را بصورت ساده و شفاف مشخص کنید با کمک تکنیک هایی مانند بارش افکار
اصول مهم:
در مصاحبه
ایجاد یک محیط محرمانه، امن و بدون ذکر نام
تاکید بر محرمانه بودن بررسی باعث میشود که گزارشات و توضیحات، صادقانه و صریح ارائه شود و تصویر کاملی از شرح وقایع بدست آید.
افراد مصاحبه شونده باید مطمئن شوند که هدف متهم کردن دیگران نیست بلکه تنها هدف حفظ جان بیماران است.
خلاصه ای از کل ماجرا به ترتیب وقوع بیان شود
ترتیب تقدم و تاخر زمانی رعایت شود
جاهایی که اطلاعات ناقص است خالی گذاریم
از شکل و رنگ های مختلف استفاده کنیم
پاورپوینت درباره تحلیل ریشه ای خطاها
