لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 10
نتایج جراحی رزکسیون رکتوم از طریق کانال آنال به روش STARR در
درمان سندرم انسدادی دفع
واژه‌های کلیدی: سندرم انسدادی دفع، رکتوم، رزکسیونزمینه و هدف
سندرم انسدادی دفع[Obstructed Deification Syndrome (ODS)] به مجموعه علائم بالینی گفته میشود که به دلیل ایجاد اختلالات آناتومیک و عملکردی عناصر لگنی منجر به عدم توانائی در دفع مدفوع از رکتوم میشود. رکتوسل و انواژیناسیون داخلی شایعترین علت بروز علائم این سندرم است. دفع مدفوع سفت و سختی تخلیه مدفوع از علائم اصلی این سندرم بوده و این بیماران اغلب نیاز به استفاده مداوم از ملینها و مسهلها داشته و حتی به منظور کمک به تخلیه مدفوع از تنقیه و یا فشار خارجی انگشتان به پرینه و یا واژن استفاده میکنند.
این بیماری در بین زنان بخصوص در بین آن دسته از زنانی که صدمات زایمانی شدید داشته و یا تحت عمل جراحی برداشتن رحم قرار گرفتهاند، بیشتر شایع است ولی در بین مـردان و افـراد مسـن و خانمهائی که هرگز زایمان طبیعی نداشته و یا اصلاً حامله نشدهاند نیز دیده میشود.1و2
روشهای درمانی متعددی در مراحل مختلف این بیماری موجود است و بر اساس تقدم و شدت علائم بالینی از سوی پزشکان معالج انتخاب میشوند مانند:3
درمانهای داروئی برای حل مشکل یبوست
درمان به روش بیوفیدبک برای بازگرداندن عملکرد عضلات لگنی
درمانهای جـراحی مختلـف که از طریق شکـمی و یا پرینه، که برای اصلاح اختلالات آناتومیک (رزکسیون رکتوم و...) انجام میشود که مورد بحث این مقاله است.
رزکسیون رکتوم در بیماران مبتلا به پرولاپس رکتوم و انواژیناسیون روده به روشهای مختلف انجام میشود.
رکتوپکسی (Rectopexia): این جراحی از طریق شکم انجام شده و در طی آن عمل جراحی پس از آزادسازی و کشیدن رکتوم به بالا، عمل ثابت کردن رکتوم به ساکروم با یا بدون استفاده از مش انجام میشود و لازم به توضیح است که این تکنیک به وسیله لاپاراسکوپ نیز قابل انجام میباشد.
روش آلتمایر (Altemaier): که یک روش جراحی برداشتن رکتوم از طریق مقعد بدون ثابت کردن رکتوم است.
روش دولورم (Delorme): برداشتن مخاط بیرون زده بدون حذف دیواره عضلانی و آناستوموز مخاط پس از پلیکاسیون طولی دیوارۀ روده انجام میشود.
روش جدید که به نام STARR (Stapled Transanal Rectal Resection) معرفی شده است و در آن برداشتن قسمتهای قدام و خلف رکتوم با استفاده از دو عدد استاپلر مخصوص انجام میشود.
هدف از انجام این طرح تحقیقاتی مطالعه نتایج درمانی این روش جراحی جدید بوده و در ضمن نتایج حاصله با مطالعات مشابه و روشهای دیگر جراحی مرسوم مقایسه خواهد شد.
مـواد و روش‌ها
این مطالعه در سالهای 1389-1390 در بیمارستان بقیه الله الاعظم(عج) تهران انجام شده و از نوع کارآزمایی فاقد گروه شاهد میباشد. در طی مطالعه کلیه بیماران مبتلا به سندرم انسدادی مدفوع که با تشخیص ODS کاندید عمل جراحی به روش STARR بودند، در طی بین این سال با روش نمونهگیری در دسترس وارد مطالعه شدند. کل افرادی که وارد مطالعه شدند، 33 نفر بودند. با در نظر گرفتن سطح اطمینان 05/0 و توان آزمون 20 درصد و با در نظر گرفتن اندازه اثر متوسط 5/0 اندازه حجم نمونه 28 تعیین شد. در این مطالعه به علت محدودیت در انتخاب بیماران، کلیه افرادی که در مدت یک سال شرایط ورود به مطالعه را داشتند 33 نفر بودند که همگی بررسی شدند.
اطلاعات بیماران از قبیل اطلاعات فردی، نتیجه معاینات بالینی، نتایج پاراکلینیکی مانند مانومتری و دفکوگرافی در پـرسشنامه طراحی شده مخصوص ثبت گردید، متغیرهای مـورد بررسی در دوران قبل و بعد از عمل شامل موارد زیر بودند:
احساس تخلیه ناکامل مدفوع، زورزدن زیاد، دستکاری حین دفع، مصرف ملین، استفاده از تنقیه، درد حین اجابت مزاج، خونریزی همراه با دفع، زمان دفع، تعداد دفعات دفع در هفته. پس از عمل جراحی و ترخیص بیماران در فواصل زمانی دو ماه، شش ماه و یک سال بعد از عمل معاینه شده و علاوه بر بررسی میزان بهبودی، یافتههای جدید نیز در پرسشنامه ثبت میشد.
البته لازم به ذکر است که به منظور اجتناب از اطاله مطلب و رعایت اختصار و با توجه به اینکه برای کسب نتایج درمانی این بیماران نیاز به پیگیری دراز مدت بیشتر مد نظر نویسندگان است، لذا فقط نتایج درمانی یک سال بعد در ادامه متن این مقاله آورده شده و مورد بحث قرار گرفته است. برای تعیین شدت بیماری در دوران قبل و میزان بهبودی بعد از عمل با استفاده از پرسشنامه 40 امتیازی Longo (Longo’s ODS Score System) نمـرهدهی شد.4 در خصوص پایایی و روائی پرسشنامه اعتبـارسنجی این پرسشنامه انجام شده است و بعضـی از الفـاظ سئـوالات این پرسشنامه متناسب با فرهنگ جامعه نبودند. با این وجـود این پرسشنامه توسط دو نفر جداگانه به فارسی ترجمه شد و الفاظ پرسشنامه مـورد تـوافق رسید. سپس روایی محتوایی پرسشنامه توسط چند تن اساتید جـراحی مورد تأیید قرار گرفت. به منظـور بررسی پایایی برای کل پرسشنامه ضریب آلفـای کـرونباخ 71/0 به دست آمد. نحوۀ انتخاب بیمار به این صورت بود که در بررسی اولیه بیمارانی که در مرحله سـوم بوده و عمق پرولاپس خارجی رکتوم کمتر از 3 سانتیمتر داشته و عمق رکتوسل آنها در دفکوگرافی بیشتر از 3 سانتیمتر بـود و همزمان انواژیناسیون رکتوآنال وجود داشـت، کاندید جراحی به روشSTARR میشد.
جهت رد سایر تشخیصهای افترافی محتمل دیگر در صورت نیاز برای بیماران بررسیهای لازم مانند کولون سکپی، باریم انما، ترانزیت کولون، مانومتری، دفکوگرافی، و... انجام میشد و در ضمن بیماران توسط همکاران متخصص داخلی (گوارش) نیز مشاوره شده و اندیکاسیون عمل جراحی پس از اخذ شرح حال و سابقه دقیق بیماری و معاینه دقیق بالینی و بررسی یافتههای پاراکلنیکی توسط جراح مسئول گذاشته میشد و در صورت تشخیص بالینیODS و اثبات پرولاپس مخاطی داخل رکتوم و انواژیناسیون رکتوم با یا بدون وجود رکتوسل، بیمار کاندید جراحی STARR شد. در صورتی که رکتوسل بیمار در ارتباط با اختلالات لگنی بود، بیمـار تحـت درمان بیوفیدبک قـرار میگـرفت و در صورت باقیمـاندن علایم ODS بیمـار کاندید جـراحی STARR میشد.
قبل از بستری روش جراحی و نحوۀ شرکت بیمار در مطالعه با بیماران در میان گذاشته و رضایت کتبی ایشان اخذ شده و در کلیه مراحل بستری و پیگیری بیمار و همراهان ایشان از طریق تلفن قادر به تماس با اعضای تیم درمانگر بودند. بیمارانی که یکی از موارد زیر مبتلا بودند به مطالعه وارد نمیشدند: عفونتهای فعال آنورکتال، پاتولوژی آنورکتال بدخیـم همـزمان، پروکتیت ایجاد شده ناشی از بیماریهای التهابی روده رادیاسیون و غیـره، آنتروسل حین استراحت و اسهال مـزمن.
جزئیات و تکنیک عمل جراحی: عمل جراحی در وضعیت لیتـوتومی و با استفاده از دو استاپلرPPH انجام میشود. انما چند ساعت قبل از عمل انجام میگرفت و پروفیلاکسی با سفوتاکسیم 2 گـرم و مترونیدازول 500 میلیگرم قبل از انتقال به اتاق عمل به صورت وریدی تزریق میشد. جزئیات تکنیکی انجام شده در این عمل جراحی بر اساس کتب و مقالات متعددی است که در اینجا به چند مورد از آنها اشاره میشود.4-6
روشهای آماری
در ابتـدا دادهها با میانگین، انحراف معیار، فراوانی و درصد و جـداول توصیف شدند. برای مقایسه متغیرها در قبل و بعـد از عمـل از آزمون تی مزدوج و در صورت نبودن شرایط استفـاده از معـادل ناپارامتری آن ویلکاکسون استفاده شد. برای بررسی نرمال بودن دادهها از آزمون کلمـوگروف اسمیـرنوف استفـاده شد. تحلیلها با استفاده از نرمافـزار SPSS 20 (SPSS, Chicago IL, USA) انجام شد. سطـح معنیداری تمـام آزمونها 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در این مطالعه 33 بیمار وارد شدهاند که میانگین سنی آنها 2/31(00/54 سال میباشد و از میان آنها، 3 بیمار (1/9%) مرد و 30 بیمار (9/90%) زن بودند.
دفع با فشار و زور زدن قبل از عمل جراحی در 16 نفر (5/48%) از بیماران، متوسط و 17 نفر (5/51%) از بیماران، شدید بود.
دفع با فشار و زور زدن یکسال بعد ازعمل جراحی در 27 نفر (8/81%) از بیماران خفیف، پنج نفر (2/15%) از بیماران متوسط و یک نفر (3%) از بیماران شدید بود. در قبل و بعد از عمل در دفـع با فشار و زور تفاوت معنیداری مشاهده شد (P<0.001) (جدول 1).
دستکاری اطراف مقعد، در بیماران قبل از عمل جراحی بدین صورت بوده که هفت نفر (2/21%) از بیماران هرگز، یک نفر (3%) از بیماران در کمتر از 25% موارد دفع، دو نفر (1/6%) از بیماران در 50%-25% از موارد دفع، دو نفر (1/6%) از بیماران در بیشتر از 50% از موارد دفع و 21 نفر (6/63%) از بیماران در همه موارد دفع، این عمل را انجام داده است. یک سال بعد از عمل، 31 نفر (9/93%) از بیماران هرگـز، یک نفر (3%) از بیماران در 50%-25% از موارد دفع و یک نفر (3%) از بیمـاران در همه موارد دفع، عمل دستکاری اطراف مقعـد را انجام داده است در قبل و بعد از عمل در دستکاری اطراف مقعد تفاوت معنیداری مشاهده شد (P<0.001)(جدول 2).
جدول 1ـ شدت زور زدن حین دفع
مقدار احتمال
کم یا هیچ
متوسط
شدید
زمان / شدت
درصد
تعداد
درصد
تعداد
درصد
تعداد
P < 0.05
0
0
48
16
52
17
قبل از جراحی
P < 0.05
82
27
15
5
3
1
بعد از جراحی
جدول 2 ـ دفعات دستکاری، استفاده از مسهل و انما برای دفع
مقدار احتمال
هرگز
25-50 درصد
> 50 درصد
همیشه
متغیر / شدت
درصد
تعداد
درصد
تعداد
درصد
تعداد
درصد
تعداد
درصد
تعداد
P<0.001
21
7
3
1
6
2
6
2
64
12
قبل از جراحی
دستکاری
P<0.001
94
31
3
1
0
0
0
0
3
1
بعد از جراحی
P<0.001
3
1
9
3
21
7
15
5
52
17
قبل از جراحی
استفاده از ملین
P<0.001
88
29
6
2
3
1
0
0
3
1
بعد از جراحی
P<0.001
55
18
6
2
6
2
3
1
30
10
قبل از جراحی
استفاده از تنقیه
P<0.001
88
29
3
1
6
2
0
0
3
1
بعد از جراحی
مقاله درباره نتایج جراحی رزکسیون رکتوم از طریق کانال آنال به روش STARR در
